平成30年4月24日、消費者庁の消費者安全調査委員会より、「教育・保育施設におけるプール活動・水遊びに関す態調査」が公表されました。

プール事故を予防するポイントが5つ示されています。

１　監視者が監視に専念し、監視体制に空白が生じないようにすること

２　監視のポイントや事故の未然防止に関する教育

３　緊急事態への備え及び対応

４　事故やヒヤリハット情報の共有、蓄積

５　ガイドライン及び通知の周知徹底


その背景や法的な意味は、「プール活動の季節が目前　事故を予防するポイントを再確認」にて、ポイントの１とともに説明しました。

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今回は、「４　事故やヒヤリハット情報の共有、蓄積」についてです。

ヒヤリハットの件数は？
その共有は進んでいるか？

実態調査を確認することで、自園のヒヤリハット情報の共有、蓄積について再確認しましょう。

 

実態調査の結果（共有は進んでいるか？）

幼稚園教諭、保育士及び保育教諭がプール活動・水遊びにおける事故やヒヤリハットを経験したときには、園内でその情報を共有することが類似の事故防止に有効です。

将来的には、事故やヒヤリハットの情報を蓄積し、注目すべき事象の抽出や傾向の分析など、類似事故の再発防止のために活用されることが期待されます。

平成23年のプール事故について作成された「消費者安全法第23条1項に基づく事故等原因調査報告書」の36頁「6.2　安全を優先する認識の共有」においても、安全意識の共有や事故の未然防止のために以下が有用であると指摘され、ヒヤリハットの共有が最初に挙げられています。

①　日頃のプール活動で危ないと感じたことを職員の間で共有すること
➁　どのような危うさが潜んでいるかを予測し指摘し合うこと
③　また、こうしたことを躊躇なく自発的に話し合える風土を作ること

果たして、事故に至らないヒヤリハットはどれくらい発生し、その共有・蓄積はどれくらい進んでいるのでしょう。

 

522件　ヒヤリハットは事故の14倍

園長先生に過去3年間（平成26年～平成28年）に発生した、プール活動・水遊びにおける事故（溺水等であって、治療に要する期間が1日以上であるもの）について尋ねたところ、22園が「発生した」と回答しています。

発生件数は37件、発生率（発生園数合計／回答園数）は0.8％でした。

 

 

さらに進んで、プール活動・水遊びにおけるヒヤリハット（事故には至らなかったものの、事故になってもおかしくない一歩手前の事例）について尋ねたところ、173園が「発生した」と回答しています。
事故が発生したと回答した22園の約8倍にも上ります。

また、発生件数は522件、発生率（発生園数合計／回答園数）は6.4％でした。

ヒヤリハットの件数522件は、事故件数37件の約14倍にも上ります。

 


なお、ヒヤリハットの1園ごとの件数を園種別に集計したところ、以下のような結果となりました。

「ヒヤリハットは1回」という幼稚園等も多いですが、全体でみると、ヒヤリハット２回（青）、3回（黄）、４回以上（赤）発生した園を合わせると全体の50％を超えていることが分かります。

 


このように多数発生しているヒヤリハットですが、その共有はどの程度進んでいるのでしょう。

 

86％　ヒヤリハットの共有は進んでいるが・・

幼稚園教諭、保育士及び保育教諭に対して、事故やヒヤリハット事例についての情報の伝達、共有が自園内及び他園との間でなされているかを尋ねたところ以下のとおりでした。

86％　自園の発生情報が共有されている。
74％　他園の発生情報も共有されている。

 

 

事故・ヒヤリハット共有は進んでいるようですが、まだ7.5％（赤）の園では自園の発生情報すら共有されていないようです。ヒヤリハットの共有蓄積が有用であることに照らせば、少しでも早い共有が望まれます。

次は、ヒヤリハットの共有について現場から寄せられた意見を見てみましょう。

 

実態調査の結果（現場の声）

幼稚園教諭、保育士及び保育教諭に対し、事故やヒヤリハット情報に関して、他の幼稚園教諭、保育士及び保育教諭に伝えたいことを尋ねたところ、以下が寄せられました。

 

・プール遊び中にヒヤリとしたことは、その日のうちに園長、職員に伝えるようにしている（保育・教育に当たる正職員で学年主任又は担任）

・小さなヒヤリハットを共有できる環境作りを行政を通して、いろいろな園や施設に情報を発信してほしいです（保育・教育に当たる正職員）

 

より多くのヒヤリハットを共有するために、自園のみならず行政レベルで共有の環境を整えて欲しいという声が上がっています。

 

・ヒヤリハットの事例があったときには様々な角度で検証を行い、なぜそうなったのかなど保育の振り返りが大切だと思います（保育・教育に当たる正職員）

・水の事故やヒヤリハットに関する情報の交換ができるといろいろな事例を知ることができ、自園での事故防止に役立つと思う（保育・教育に当たる正職員で学年主任又は担任）

・小さなヒヤリハット事例（大きな死亡事故だけでなく）を行政等で把握し全体へ流し検討させる場をより多く持つように推進して欲しい（保育・教育に当たる正職員で学年主任又は担任）

 

ヒヤリハットは共有するだけでなく、注目すべき事象の抽出や傾向の分析など、類似事故の再発防止のために活用されることが期待されます。
共有にとどまらない活用への意識も高まっています。

なお、幼稚園教諭、保育士および保育教諭に対し、自園の園長先生が、プール活動・水遊びにおいて、「子どもの安全を最優先する」という認識を日頃から持っていて、その実施に熱心に取り組んでいるか尋ねたところ、「かなり熱心に取り組んでいる」との回答は50.7％にとどまっています。

 

 

事故・ヒヤリハットの共有には、その環境整備が欠かせません。
そのためには、園長先生が「かなり熱心に取り組んでいる」姿勢を示すことが必要ですが、まだ改善の余地がありそうです。

 

まとめ

幼稚園教諭、保育士及び保育教諭が事故やヒヤリハットを経験したときには、園内でその情報を共有することが類似の事故防止に有用です。
アンケート調査によると、事故やヒヤリハットが自園・他園を問わず、共有されているようです。

ただし、他園の情報共有はもちろん、そのための環境整備を行政に求める声も上がっています。

前述のとおり、将来的には、事故やヒヤリハットの情報を蓄積し、注臆すべき事象の抽出や傾向の分析など、類似事故再発防止のために活用されることが望ましいといえます。

そのためにも、現場の負担にならないような方法で、事故やヒヤリハット情報を集積する仕組み作りが期待されます。

次回は「５　ガイドライン及び通知の周知徹底」についてです。